事例一覧
事例01-いつもと同じ薬でも、薬の量のチェックが大切
薬によっては、患者さまの年齢や体重、体調変化により処方量の調節が必要になることがあります。
いつもと同じ内容の薬であっても、薬剤師は薬をお渡しする前に毎回、今日の薬の内容が"今の" 患者さまにとって最適であるか確認しています
医療機関からいつもと同じ循環器の薬が
6種類処方された患者さまの事例
＜処方内容＞
アピキサバン錠5mg（血栓予防薬） 1回1錠
1日2回朝夕食後他5種
約3年ほど同じ処方内容。
この薬は血栓を防ぐ薬だが、「年齢・体重・腎機能」により薬の量が決まるため薬剤師は改めてアピキサバンという薬に着目した。
＜アピキサバンの薬の量の決め方＞
通常は今回の処方のように、1回5mg 1日2回で服用する薬だが、
80歳以上、60kg以下、血清クレアチニン（腎臓の働きを評価する数値）1.5mg/dL以上の3項目のうち
2つ以上該当する場合は1回量を2.5mgに減らす必要がある。
患者さまはこのたび80歳になられたため、薬剤師は改めて薬の量が今の患者さまに適しているか確認が必要と考えた。
患者さまに体重をお伺いしたところ、60kg以下とのこと。
80歳、60kg以下の場合、1回5mgでは薬の効果が強く出すぎ、出血傾向が強まるリスクがあると判断。
そこで医師と相談した結果、1回2.5mgに減量することとなった。
医師からは「腎機能も低下してきていたのでタイミング的にちょうどよかった。電話をもらえてよいきっかけになった。」とのコメントがあった。
事例02-患者さまとのお話の中から副作用の可能性を発見
薬剤師から、あらかじめ、過去に副作用症状が出た可能性のある薬について確認させていただきますが、新しい薬を服用・使用した後には、気になる体調変化がなかったか確認させていただいています。
とくに、アレルギー性の副作用は1回目よりも2回目の方が症状がひどくなることがあります。そのため、患者さまご自身が大きな問題と思っていないことでも教えていただけるように心がけています。
前回抜歯を行い、抗生物質・痛み止め等が
処方されていた患者さまの事例
＜処方内容＞
アモキシシリンカプセル250mg （抗生物質、化膿止め）
ロキソプロフェンNa錠60mg （鎮痛・抗炎症剤）
今回も同じ内容の薬が処方されていた。
薬をお渡しする際、前回の薬を飲んだときに下痢や吐き気がなかったか確認したところ、患者さまは「吐き気や下痢はなかったけど・・・。」と少し考えるようなしぐさが見られた。
続いて、「痒みや発疹など気になることはなかったですか？」と尋ねたところ、「薬を飲んで1～2日は軽い湿疹が出て、3日目から足以外の全身に発疹と痒みが出ました。あせもだと思ったので、薬は飲み切りました。飲み切った後、症状は落ち着きました。」とのお話だった。
患者さまは「あせも」だと思ったため、医師にはお話されなかったとのこと。症状から、抗生剤による薬疹の可能性が考えられた。
今回また服用することで症状が再発、悪化するリスクがあったため、患者さまに説明して医師に連絡。
その結果、前回とは化学構造の異なる系統の抗生剤に処方変更となった。
＜処方変更＞
アモキシシリンカプセル250mg（ペニシリン系抗生物質）
↓
クラリスロマイシン錠200mg（マクロライド系抗生物質）
事例03-薬の特徴を活かし、患者さまにとって飲みやすい薬を提案
同じ成分の薬でも硬い錠剤、唾液で溶ける錠剤、粉、液体等、さまざまな剤形（種類）があります。
患者さまが薬を飲みにくい場合には、こうした剤形の中から適したものを提案させていただくこともあります。
新たに処方された薬が飲みにくい種類
だった患者さまの事例
＜処方内容＞
アンブロキソール塩酸塩錠15mg（去痰薬）
1回1錠 1日3回毎食後
嚥下（飲み込む）機能の落ちてきている患者さまに、1日3回服用する錠剤が新たに処方された。
患者さまによると、錠剤は全く服用できないわけではないが飲み込みにくいとのこと。
＜処方変更＞
アンブロキール塩酸塩錠15mg（去痰薬） 1回1錠 1日3回毎食後
↓
アンブロキソール塩酸塩徐放口腔内崩壊錠45mg 1回1錠 1日1回朝食後
少しでも薬を服用する負担を減らすため、剤形変更を医師に提案することにした。
同じ成分の薬で、1日1回でも長く効くように改良され、かつ唾液で溶けるタイプの錠剤があったため、嚥下（飲み込む）機能の低下について医師に連絡した結果、剤形変更となった。
事例04-お薬手帳から飲み合わせの良くない薬を発見
薬には一緒に飲んではいけない組み合わせがあります。
お薬手帳はそうした確認にとても便利です。
お薬手帳を見せていただいたことで飲み合わせの良くない薬に気づくことができた事例はたくさんあります。
併用薬がある患者さまの事例
＜処方内容＞
クラリスロマイシン（マクロライド系抗生物質）
今回、皮膚科から抗生物質とかゆみ止めが処方された。
しかし、お薬手帳を確認すると、不眠症治療薬（スボレキサント）を服用していることがわかった。
＜処方変更＞
クラリスロマイシン（マクロライド系抗生物質）
↓
ロキシスロマイシン（別のマクロライド系抗生物質）
クラリスロマイシンとスボレキサントを併用すると、スボレキサントの作用が強く出過ぎてしまう危険性がある。
そのため、皮膚科医師に併用薬をお伝えし、飲み合わせに問題のない抗生物質に変更となった。
事例05-患者さまからの相談内容を事前に医師へ情報提供
患者さまから何かご相談を受けた際、緊急性を要さない場合には患者さまの同意のもと、トレーシングレポートと呼ばれる患者さまの状況をまとめた「お手紙」を薬剤師から医師へ送付することがあります。薬剤師から事前に医師へ情報提供することで、診察時のご相談がスムーズになるようにサポートさせていただいています。
鉄剤服用中に吐き気を感じた患者さまの事例
＜処方内容＞
クエン酸第一鉄（鉄剤）
2か月前から貧血により鉄剤の服用を開始。
開始1か月後には便秘や吐き気といった副作用はなく継続されていたが、2か月後、最近吐き気を感じるようになったと患者さまより電話で相談があった。
＜処方変更＞
クエン酸第一鉄（鉄剤）
↓
処方終了
次の診察日が近かったため、医師にトレーシングレポートを送付して情報提供したところ、
医師より「診察時によく話を伺います」とのお返事をいただいた。
その後、検査値の結果も良好であるため、鉄剤の処方は終了して経過観察することになった。
事例06-電話によるフォローアップで治療継続を支援
薬をお渡ししたあと、次の受診までの間に薬でお困りのことがないか、体調変化がないか等の確認のため、お電話をさせていただくことがあります。
相談はもちろんのこと、副作用の早期発見に繋ぐことができるように努めています。
血栓予防薬服用中に体調変化があった
患者さまの事例
＜処方内容＞
シロスタゾール（血栓予防薬）
脳梗塞により血栓予防薬を開始。
患者さまは薬の服用について不安を抱えていらっしゃったため、1週間後、電話による状況確認をさせていただくことになった。
＜処方変更＞
シロスタゾール（血栓予防薬）
↓
減量
お電話した際には体調変化なく服用されていたが、それから5日後に患者さまからお電話をいただき、
「脈が速く動悸とふらつきがあり、昨日から服用できていない」との相談があった。
一度こちらからお電話を入れていたため、電話で相談しようと思ってくださったとのこと。
このまま服用を中断しては脳梗塞再発のリスクが高まるためすぐに処方医に相談したところ、薬の量を減らして様子を見ることになった。
事例07-血液検査値から腎臓の働きを予測し、処方変更を提案
腎臓や肝臓の働きが低下している場合、薬が強く効きすぎてしまう場合があります。
血液検査の結果を確認することで、患者さまの腎臓や肝臓の働きに応じた薬の量になっているか確認させていただき、必要に応じて薬の量の変更を医師と検討していきます。
腎臓の働きに合わせた薬に処方が変更となった患者さまの事例
＜処方内容＞
クエン酸第一鉄（鉄剤）
＜他院処方の併用薬＞
リバーロキサバン（血栓予防薬）
鉄剤が新規に処方されていたため患者さまにお話を伺ったところ、腎臓が悪くなっていることが原因とのことだった。
血液検査結果からも高度の腎障害（Ccr推定値=約12mL/min）であることがわかったが、お薬手帳より他院からの処方で血栓予防薬のリバーロキサバンを服用されていた。
＜処方変更＞
リバーロキサバン（血栓予防薬）
↓
ワルファリンへ変更
リバーロキサバンをこの患者さまの腎臓の状態で用いることは避けるべきであり、処方医に腎臓の検査値を伝えたところ、腎臓の働きが低下していても使用できるワルファリンへ変更となった。
事例08-使いやすさを考慮して湿布薬の種類を変更
ひとくちに湿布薬といっても大きさや厚みは色々なタイプがあります。
使いやすいと感じるものは患者さまによって異なるため、利便性や使い心地を定期的に確認させていただいています。
使いやすい種類の湿布薬に変更となった患者さまの事例
＜処方内容＞
ケトプロフェンパップ（鎮痛・抗炎症剤）
腰痛に対してパップ製剤が処方されていた。パップ製剤は厚みがあり水分を含むため、粘着力が低くかぶれにくい特徴があるが、薄手のテープ製剤に比べると剥がれやすい一面もある。
＜処方変更＞
ケトプロフェンパップ（鎮痛・抗炎症剤）
↓
ケトプロフェンテープへ変更
患者さまに使い心地を確認したところ、はがれやすいため薄手のタイプが使いやすいとのお話があったため医師とも相談し、有効成分は同じ薄手のテープ製剤へ変更となった。
事例09-飲み忘れや飲み間違いを減らすサポート
薬の飲み忘れや飲み間違いが心配な場合、自宅で薬を管理しやすい方法を薬剤師が一緒に考えさせていただきます。薬は飲むタイミングによって効果や副作用に違いが出る場合がありますので、そのような影響も考慮しながら飲みやすい方法をご提案させていただいています。
飲みやすいように薬の用法が
変更となった患者さまの事例
＜処方内容＞
糖尿病薬 毎食直前 1種類
（食後では効果が弱くなる薬）
その他 朝食後 1種類
毎食後 3種類
薬をお渡しする際に自宅に残っている薬についてお聞きしたところ、飲み忘れについて相談があった。
詳しく伺うと、どの薬をいつ飲めばいいのか曖昧になっている様子であった。
処方薬には食後や食直前に服用する薬があり、用法の違いが混乱の一因になっているようだった。
＜処方変更＞
食後の薬
↓
食直前に変更、一包化（パック）
食後の薬は食直前に飲んでも問題ない薬であったため、飲み方を食直前に統一して一包化(パック) してはどうかと医師に相談し、了承を得た。
薬を飲むタイミングごとに一包化してお渡しすることで飲み忘れや飲み間違いを減らすことができた。
事例10-高齢者施設のスタッフの声から、管理しやすいように調剤の方法を変更
高齢者施設には多くの患者さまが入居されているため、薬の管理が煩雑になることがあります。
薬の種類や飲むタイミングが少しでもわかりやすくなるように、薬局でも工夫して薬をお渡しするように心がけています。
管理しやすいように調剤方法を
変更した患者さまの事例
＜処方内容＞
沈降炭酸カルシウム（高リン血症治療薬）
高齢者施設に入居されている透析治療中の患者さま。
「食事をとらなかった時にどの薬を中止すればよいか判断に困る」と施設スタッフより相談を受けた。
＜調剤方法を変更＞
すべての処方薬を一包化（パック）
↓
欠食時は飲まない薬を分けてお渡し
処方されている薬には余剰なリンを下げる薬が含まれていたが、食事をとらなかった場合はリンの摂取量も減るため、服用の必要性について医師に確認をしたところ、欠食時は飲まなくてよいとの返答を得た。
薬を朝昼夕等に分けて一包化（パック）にしていたが、リンを下げる薬は中止しやすいように別のパックに分け「欠食時は飲まない」とパックに印字してお渡しすることとした。
事例11-服薬フォローアップによりがん治療をサポート
新しい薬を飲み始める場合や副作用の発現が心配される場合等は、患者さまの同意を得たうえで、次回の受診までの間に電話等で体調の確認をさせていただくことがあります。
外来がん治療中にフォローアップを
実施した患者さまの事例
＜処方内容＞
肺がん治療薬 1種類
その他処方薬 咳止め、下痢止め
飲み薬により肺がんの治療を行なっている患者さま。
副作用の状況を確認するため、患者さまの許可を得て、電話によるフォローを後日行なった。
一時的に下痢がみられていたものの、回数は減ってきており改善してきていることを確認した。
また、薬の影響が疑われる手のひらの炎症とひび割れが生じていることも確認できた。
そのため、医師に下痢や手の炎症について文書で報告するとともに、保湿剤の処方を依頼した。
その後も次の受診日までの間に電話によるフォローを行い、治療中の不安や疑問への対応を継続している。
事例12-医療機関との連携により安心した治療をサポート
抗がん剤治療の多くは点滴の薬剤によりますが、その情報はほとんど処方せんには記載されていません。
医療機関によってはお薬手帳や別紙に記載してこうした医療情報を知ることができる場合もあります。
医療機関と薬局が連携することで、より安心して薬を使っていただくことが可能となります。
抗がん剤の副作用対策について
指導した患者さまの事例
＜処方内容＞
FOLFOX療法（院内）
院内で大腸がんの治療を受けている患者さまより「しびれが気になる」との相談を受けた。
お薬手帳に院内で受けた点滴の情報が記載されていたため、使用薬剤を把握することができた。
点滴後数日間は冷たいものにより「しびれ」が誘発されやすい薬を使用されていた。
そのため飲食で気をつけたほうがよいもの、エアコンの風など生活面で注意できることをお伝えしたところ、患者さまより「いつも冷たい飲み物を飲むと喉がピリピリすると思っていた」とお話があった。
院内での使用薬剤を把握できたことで、副作用対策についてお話しすることができた。
事例13-乳幼児の薬の飲ませ方に関するアドバイス
乳幼児への薬の飲ませ方はさまざまありますが、一人ひとりに合った方法を見つけることが重要です。
一般的な方法で上手く飲ませられないこともあると思います。普段、ご家族がどのように対応されているのかを確認させていただきながら、薬剤師がより良い方法を一緒に考えていきます。
乳幼児の薬の飲み方について
ご提案した事例
＜処方内容＞
ビタミン製剤 粉砕
乳児に錠剤の粉砕が処方されていた。以前からの処方されている薬だったが、粉薬が苦手との記録
が残っていたため、普段の飲ませ方について母親に伺ったところ、団子状にできず水っぽくなってしま
うこと、苦いのか嫌そうな顔をすること、別で処方されているシロップの薬は嫌がらずに飲んでくれることなどをお聞きした。
処方医へ甘味のある単シロップ(薬効はなく甘みによって味を矯正し飲みやすくするもの）の追加処方を提案し、薬と混ぜても良いことをお伝えした。
後日、薬を飲めているか電話で確認した際、単シロップと混ぜれば嫌がらないが、やはり団子状にできないとの相談があった。飲めているなら水っぽい状態でも問題ないことをお伝えしたところ、薬は団子状にすべきと思い込んでいたため安心したとのコメントをいただいた。
事例14-在宅医療におけるチームワーク
在宅医療では医師をはじめとした多くの医療職種との連携が重要です。薬剤師が訪問した際に確認できた内容については医師とも共有し、次の診察や処方の参考にしていただいています。こうした連携により、患者さまの訴えに対し早期に対応することが可能となります。
以下に紹介する帯状疱疹は、ご自身で早期に気が付くのは難しい一方で、早期の服薬開始が治癒に大きく関わります
訪問時の様子から薬が新たに
処方された患者さまの事例
＜処方内容＞
鎮痛剤
＜処方変更＞
鎮痛剤
↓
帯状疱疹の薬（ファムシクロビル錠、ビダラビン軟膏）が追加
施設に入居されている患者さまのもとに2週間に一度、訪問している。ある日「足の痛みに対して痛み止めを処方するので、臨時で訪問してほしい」と医師から依頼があった。訪問した際に患者さまからお話を伺い患部を見せていただいたところ、赤みと水疱が認められた。痛みだけではなく痒みもあるとのことから帯状疱疹の可能性を疑い、患者さまに許可を得て 患部を撮影し主治医に報告した。翌朝、診察してもらったところ、帯状疱疹と診断され、帯状疱疹の治療薬である 抗ウイルス薬が新たに処方となった。
事例15-患者さまのライフスタイルと薬の特性に合わせた服用方法を提案
薬の効果や副作用がライフスタイルに影響しないように、医師に確認のうえ、服用タイミングを調整できる場合があります。
薬剤師は、薬の特性を考慮したうえで最適な服用タイミングを提案できるように患者さまと一緒に考え提案していきます。
仕事への副作用の影響を最小限にする服用タイミングを提案した事例
＜処方内容＞
ピロリ菌除菌の薬 7日分
薬をお渡しする際に「調理の仕事をしていて月に1回の検便がある。」とのこと。
処方されているピロリ菌除菌の薬は1週間連続して飲む必要があり、下痢の副作用が起こる可能性がある。
多少の下痢は、治療にとってやむを得ないものであるが、検便のタイミングと服用期間が重なると、下痢になってしまうのは問題があるとうかがった。
このため服用方法を考える必要があった。
服用開始日の変更について医師と相談した結果、検便が終わってからの服用開始でよいと確認でき、変更となった。
事例16-吸入薬の操作が難しい場合に補助器具を用いてサポート
喘息などの治療薬には内服薬だけではなく吸入器を用いて薬を吸う吸入薬という剤形があります。
吸入薬は吸入器への薬剤セットなどの操作が必要ですが、その操作に力が必要な場合があります。
そうした動作をサポートするための補助器具が製薬メーカーから提供されている吸入薬もあるため、
薬剤師は、吸入薬を適切に使用できるように、患者さまの状況に応じて、こうした補助器具を提案させていただきます。
吸入薬の補助器具を提案した事例
＜処方内容＞
ブデソニド・ホルモテロール配合吸入粉末剤 （喘息の吸入薬）
吸入薬が処方されているが、関節リウマチで手のこわばりが強く、吸入器をうまく握ることができず、
ご自身での吸入器の操作が難しいとのこと。
当該薬は吸入器を握りやすくする補助器具があるため薬剤師から提案。「それは知らなかった。試してみたい」とのことで、使用方法を説明しお渡しした。
後日、使用感をうかがうと「とても使いやすく、家族に頼まなくても自分で操作できるようになりました。」とおっしゃっていただいた。
事例17-在宅医療ネットワークを活用した医療安全の提供
質の⾼い医療提供体制や地域包括ケアシステムの構築のためにICT（情報通信技術）を活用した地域医療情報連携ネットワークを導入している地域があります。
地域医療情報連携ネットワークは、患者さまの同意のうえでカルテ情報などを電子的に医師や薬剤師・訪問看護師・訪問介護士等が共有することでスピーディな連携が可能となり、地域の患者さまにより安全な医療を提供できます。
在宅医療ネットワークにより訪問看護師と連携した薬の副作用への対応
＜処方内容＞
ハロペリドール（制吐剤として使用）
＜処方変更＞
ハロペリドール（制吐剤として使用）
↓
中止
在宅でがん治療を続けている患者さま。複数の制吐剤を使用しているが吐き気が改善されないため、先日ハロペリドールが処方となった。在宅医療ネットワークを使って「患者さまからそわそわする感じがすると相談があった」と訪問看護師からの報告があった。薬剤師が訪問した際にも同様の訴えを確認し、ハロペリドールの副作用の疑いがあることから、服用継続について医師に問い合わせたところ服用中止となった。
事例18-薬の飲み合わせについて病院に情報提供
新薬に関する医薬品情報については、常に情報収集し、いつでも対応できるようにいち早く理解を深めるように努めています。
アイン薬局では地域の医療従事者を対象に資料の作成や勉強会の実施などを行っております。
新薬の使用上の注意点について病院に情報提供
＜処方内容＞
バダデュスタット 朝食後 （腎性貧血の薬）
乾燥硫酸鉄 朝食後 （鉄剤、貧血の薬）
腎移植後に造血機能が低下し、バダデュスタットが開始となった。
＜処方変更＞
バダデュスタット 朝食後 （腎性貧血の薬）
乾燥硫酸鉄 朝食後 （鉄剤、貧血の薬）
腎移植後に造血機能が低下し、バダデュスタットが開始となった。
↓
バダデュスタット 起床時
乾燥硫酸鉄 朝食後
処方元の病院ではバダデュスタットがつい最近処方されるようになり、薬局でも初めて調剤する薬であった。このためバダデュスタットと鉄剤との飲み合わせについて調べたところ、同時に服用するとバダデュスタットの効果が弱くなることがわかり、医師に服薬時間の変更を提案し変更となった。
バダデュスタットと鉄剤との併用事例は今後も増えると考えられたため、併用時の注意点について資料を作成し病院に提供した。
事例19-患者さまとの会話から薬の副作用の可能性を発見
薬の効果が出ていても、副作用が同時に出てしまうこともあります。その場合、医師と相談の上、薬の効果と副作用のバランスを見ながら治療が変更になる場合があります。
こむらがえり（足がつる症状）は改善しているが、むくみがある患者さまの事例
＜処方内容＞
芍薬甘草湯（「こむらがえり」の薬）
スピロノラクトン（利尿薬）
＜処方変更＞
芍薬甘草湯
↓
こむらがえりの改善のため処方終了
スピロノラクトン
↓
むくみの改善のため処方終了
むくみに対してスピロノラクトンが継続して処方されていた。
芍薬甘草湯にはむくみの副作用があることが知られているため、芍薬甘草湯を終了することでむくみが改善する可能性を考えた。
最近は足がつる症状が全くないことを患者さまに確認したため、薬剤師は「足がつる症状がないこと」「むくみが芍薬甘草湯による副作用の可能性もあること」を医師に情報提供したところ、次回の処方で芍薬甘草湯は中止となった。
その後も足がつる症状はなく、むくみの症状も改善したためスピロノラクトンの処方も中止となった。
事例20-使用部位に適した種類の塗り薬を提案
軟膏などの塗り薬は使用する身体の部位に合わせ、適した種類を選ぶ必要があります。
治療に適した種類の薬を選択するために、薬を塗る場所や症状、使用感等をお伺いさせていただくことがあります。
目の近くの傷に眼軟膏を提案した事例
＜処方内容＞
ゲンタマイシン硫酸塩軟膏0.1%（抗生物質の塗り薬）
顔 １日１～２回
＜処方変更＞
ゲンタマイシン硫酸塩軟膏0.1%
↓
オフロキサシン眼軟膏0.3%（目の中にも使用できる抗生物質の塗り薬）
顔の傷に対して抗生物質の軟膏が処方された。
傷の場所を確認させていただくと、下まぶたの近くに傷があることがわかった。
無意識に目をこすることがあるとご家族さまから伺ったため、薬剤師は目に入っても大丈夫な薬が適していると考え医師に目の中にも使用できる眼軟膏への変更を提案し、オフロキサシン眼軟膏0.3%に変更となった。