事例一覧
事例01-いつもと同じ薬でも、薬の量のチェックが大切
薬によっては、患者さまの年齢や体重、体調変化により処方量の調節が必要になることがあります。
いつもと同じ内容の薬であっても、薬剤師は薬をお渡しする前に毎回、今日の薬の内容が"今の" 患者さまにとって最適であるか確認しています
医療機関からいつもと同じ循環器の薬が
6種類処方された患者さまの事例
＜処方内容＞
アピキサバン錠5mg（血栓予防薬） 1回1錠
1日2回朝夕食後他5種
約3年ほど同じ処方内容。
この薬は血栓を防ぐ薬だが、「年齢・体重・腎機能」により薬の量が決まるため薬剤師は改めてアピキサバンという薬に着目した。
＜アピキサバンの薬の量の決め方＞
通常は今回の処方のように、1回5mg 1日2回で服用する薬だが、
80歳以上、60kg以下、血清クレアチニン（腎臓の働きを評価する数値）1.5mg/dL以上の3項目のうち
2つ以上該当する場合は1回量を2.5mgに減らす必要がある。
患者さまはこのたび80歳になられたため、薬剤師は改めて薬の量が今の患者さまに適しているか確認が必要と考えた。
患者さまに体重をお伺いしたところ、60kg以下とのこと。
80歳、60kg以下の場合、1回5mgでは薬の効果が強く出すぎ、出血傾向が強まるリスクがあると判断。
そこで医師と相談した結果、1回2.5mgに減量することとなった。
医師からは「腎機能も低下してきていたのでタイミング的にちょうどよかった。電話をもらえてよいきっかけになった。」とのコメントがあった。
事例02-患者さまとのお話の中から副作用の可能性を発見
薬剤師から、あらかじめ、過去に副作用症状が出た可能性のある薬について確認させていただきますが、新しい薬を服用・使用した後には、気になる体調変化がなかったか確認させていただいています。
とくに、アレルギー性の副作用は1回目よりも2回目の方が症状がひどくなることがあります。そのため、患者さまご自身が大きな問題と思っていないことでも教えていただけるように心がけています。
前回抜歯を行い、抗生物質・痛み止め等が
処方されていた患者さまの事例
＜処方内容＞
アモキシシリンカプセル250mg （抗生物質、化膿止め）
ロキソプロフェンNa錠60mg （鎮痛・抗炎症剤）
今回も同じ内容の薬が処方されていた。
薬をお渡しする際、前回の薬を飲んだときに下痢や吐き気がなかったか確認したところ、患者さまは「吐き気や下痢はなかったけど・・・。」と少し考えるようなしぐさが見られた。
続いて、「痒みや発疹など気になることはなかったですか？」と尋ねたところ、「薬を飲んで1～2日は軽い湿疹が出て、3日目から足以外の全身に発疹と痒みが出ました。あせもだと思ったので、薬は飲み切りました。飲み切った後、症状は落ち着きました。」とのお話だった。
患者さまは「あせも」だと思ったため、医師にはお話されなかったとのこと。症状から、抗生剤による薬疹の可能性が考えられた。
今回また服用することで症状が再発、悪化するリスクがあったため、患者さまに説明して医師に連絡。
その結果、前回とは化学構造の異なる系統の抗生剤に処方変更となった。
＜処方変更＞
アモキシシリンカプセル250mg（ペニシリン系抗生物質）
↓
クラリスロマイシン錠200mg（マクロライド系抗生物質）
事例03-薬の特徴を活かし、患者さまにとって飲みやすい薬を提案
同じ成分の薬でも硬い錠剤、唾液で溶ける錠剤、粉、液体等、さまざまな剤形（種類）があります。
患者さまが薬を飲みにくい場合には、こうした剤形の中から適したものを提案させていただくこともあります。
新たに処方された薬が飲みにくい種類
だった患者さまの事例
＜処方内容＞
アンブロキソール塩酸塩錠15mg（去痰薬）
1回1錠 1日3回毎食後
嚥下（飲み込む）機能の落ちてきている患者さまに、1日3回服用する錠剤が新たに処方された。
患者さまによると、錠剤は全く服用できないわけではないが飲み込みにくいとのこと。
＜処方変更＞
アンブロキール塩酸塩錠15mg（去痰薬） 1回1錠 1日3回毎食後
↓
アンブロキソール塩酸塩徐放口腔内崩壊錠45mg 1回1錠 1日1回朝食後
少しでも薬を服用する負担を減らすため、剤形変更を医師に提案することにした。
同じ成分の薬で、1日1回でも長く効くように改良され、かつ唾液で溶けるタイプの錠剤があったため、嚥下（飲み込む）機能の低下について医師に連絡した結果、剤形変更となった。
事例04-お薬手帳から飲み合わせの良くない薬を発見
薬には一緒に飲んではいけない組み合わせがあります。
お薬手帳はそうした確認にとても便利です。
お薬手帳を見せていただいたことで飲み合わせの良くない薬に気づくことができた事例はたくさんあります。
併用薬がある患者さまの事例
＜処方内容＞
クラリスロマイシン（マクロライド系抗生物質）
今回、皮膚科から抗生物質とかゆみ止めが処方された。
しかし、お薬手帳を確認すると、不眠症治療薬（スボレキサント）を服用していることがわかった。
＜処方変更＞
クラリスロマイシン（マクロライド系抗生物質）
↓
ロキシスロマイシン（別のマクロライド系抗生物質）
クラリスロマイシンとスボレキサントを併用すると、スボレキサントの作用が強く出過ぎてしまう危険性がある。
そのため、皮膚科医師に併用薬をお伝えし、飲み合わせに問題のない抗生物質に変更となった。
事例05-患者さまからの相談内容を事前に医師へ情報提供
患者さまから何かご相談を受けた際、緊急性を要さない場合には患者さまの同意のもと、トレーシングレポートと呼ばれる患者さまの状況をまとめた「お手紙」を薬剤師から医師へ送付することがあります。薬剤師から事前に医師へ情報提供することで、診察時のご相談がスムーズになるようにサポートさせていただいています。
鉄剤服用中に吐き気を感じた患者さまの事例
＜処方内容＞
クエン酸第一鉄（鉄剤）
2か月前から貧血により鉄剤の服用を開始。
開始1か月後には便秘や吐き気といった副作用はなく継続されていたが、2か月後、最近吐き気を感じるようになったと患者さまより電話で相談があった。
＜処方変更＞
クエン酸第一鉄（鉄剤）
↓
処方終了
次の診察日が近かったため、医師にトレーシングレポートを送付して情報提供したところ、
医師より「診察時によく話を伺います」とのお返事をいただいた。
その後、検査値の結果も良好であるため、鉄剤の処方は終了して経過観察することになった。
事例06-電話によるフォローアップで治療継続を支援
薬をお渡ししたあと、次の受診までの間に薬でお困りのことがないか、体調変化がないか等の確認のため、お電話をさせていただくことがあります。
相談はもちろんのこと、副作用の早期発見に繋ぐことができるように努めています。
血栓予防薬服用中に体調変化があった
患者さまの事例
＜処方内容＞
シロスタゾール（血栓予防薬）
脳梗塞により血栓予防薬を開始。
患者さまは薬の服用について不安を抱えていらっしゃったため、1週間後、電話による状況確認をさせていただくことになった。
＜処方変更＞
シロスタゾール（血栓予防薬）
↓
減量
お電話した際には体調変化なく服用されていたが、それから5日後に患者さまからお電話をいただき、
「脈が速く動悸とふらつきがあり、昨日から服用できていない」との相談があった。
一度こちらからお電話を入れていたため、電話で相談しようと思ってくださったとのこと。
このまま服用を中断しては脳梗塞再発のリスクが高まるためすぐに処方医に相談したところ、薬の量を減らして様子を見ることになった。
事例07-血液検査値から腎臓の働きを予測し、処方変更を提案
腎臓や肝臓の働きが低下している場合、薬が強く効きすぎてしまう場合があります。
血液検査の結果を確認することで、患者さまの腎臓や肝臓の働きに応じた薬の量になっているか確認させていただき、必要に応じて薬の量の変更を医師と検討していきます。
腎臓の働きに合わせた薬に処方が変更となった患者さまの事例
＜処方内容＞
クエン酸第一鉄（鉄剤）
＜他院処方の併用薬＞
リバーロキサバン（血栓予防薬）
鉄剤が新規に処方されていたため患者さまにお話を伺ったところ、腎臓が悪くなっていることが原因とのことだった。
血液検査結果からも高度の腎障害（Ccr推定値=約12mL/min）であることがわかったが、お薬手帳より他院からの処方で血栓予防薬のリバーロキサバンを服用されていた。
＜処方変更＞
リバーロキサバン（血栓予防薬）
↓
ワルファリンへ変更
リバーロキサバンをこの患者さまの腎臓の状態で用いることは避けるべきであり、処方医に腎臓の検査値を伝えたところ、腎臓の働きが低下していても使用できるワルファリンへ変更となった。
事例08-使いやすさを考慮して湿布薬の種類を変更
ひとくちに湿布薬といっても大きさや厚みは色々なタイプがあります。
使いやすいと感じるものは患者さまによって異なるため、利便性や使い心地を定期的に確認させていただいています。
使いやすい種類の湿布薬に変更となった患者さまの事例
＜処方内容＞
ケトプロフェンパップ（鎮痛・抗炎症剤）
腰痛に対してパップ製剤が処方されていた。パップ製剤は厚みがあり水分を含むため、粘着力が低くかぶれにくい特徴があるが、薄手のテープ製剤に比べると剥がれやすい一面もある。
＜処方変更＞
ケトプロフェンパップ（鎮痛・抗炎症剤）
↓
ケトプロフェンテープへ変更
患者さまに使い心地を確認したところ、はがれやすいため薄手のタイプが使いやすいとのお話があったため医師とも相談し、有効成分は同じ薄手のテープ製剤へ変更となった。
事例09-飲み忘れや飲み間違いを減らすサポート
薬の飲み忘れや飲み間違いが心配な場合、自宅で薬を管理しやすい方法を薬剤師が一緒に考えさせていただきます。薬は飲むタイミングによって効果や副作用に違いが出る場合がありますので、そのような影響も考慮しながら飲みやすい方法をご提案させていただいています。
飲みやすいように薬の用法が
変更となった患者さまの事例
＜処方内容＞
糖尿病薬 毎食直前 1種類
（食後では効果が弱くなる薬）
その他 朝食後 1種類
毎食後 3種類
薬をお渡しする際に自宅に残っている薬についてお聞きしたところ、飲み忘れについて相談があった。
詳しく伺うと、どの薬をいつ飲めばいいのか曖昧になっている様子であった。
処方薬には食後や食直前に服用する薬があり、用法の違いが混乱の一因になっているようだった。
＜処方変更＞
食後の薬
↓
食直前に変更、一包化（パック）
食後の薬は食直前に飲んでも問題ない薬であったため、飲み方を食直前に統一して一包化(パック) してはどうかと医師に相談し、了承を得た。
薬を飲むタイミングごとに一包化してお渡しすることで飲み忘れや飲み間違いを減らすことができた。
事例10-高齢者施設のスタッフの声から、管理しやすいように調剤の方法を変更
高齢者施設には多くの患者さまが入居されているため、薬の管理が煩雑になることがあります。
薬の種類や飲むタイミングが少しでもわかりやすくなるように、薬局でも工夫して薬をお渡しするように心がけています。
管理しやすいように調剤方法を
変更した患者さまの事例
＜処方内容＞
沈降炭酸カルシウム（高リン血症治療薬）
高齢者施設に入居されている透析治療中の患者さま。
「食事をとらなかった時にどの薬を中止すればよいか判断に困る」と施設スタッフより相談を受けた。
＜調剤方法を変更＞
すべての処方薬を一包化（パック）
↓
欠食時は飲まない薬を分けてお渡し
処方されている薬には余剰なリンを下げる薬が含まれていたが、食事をとらなかった場合はリンの摂取量も減るため、服用の必要性について医師に確認をしたところ、欠食時は飲まなくてよいとの返答を得た。
薬を朝昼夕等に分けて一包化（パック）にしていたが、リンを下げる薬は中止しやすいように別のパックに分け「欠食時は飲まない」とパックに印字してお渡しすることとした。
事例11-服薬フォローアップによりがん治療をサポート
新しい薬を飲み始める場合や副作用の発現が心配される場合等は、患者さまの同意を得たうえで、次回の受診までの間に電話等で体調の確認をさせていただくことがあります。
外来がん治療中にフォローアップを
実施した患者さまの事例
＜処方内容＞
肺がん治療薬 1種類
その他処方薬 咳止め、下痢止め
飲み薬により肺がんの治療を行なっている患者さま。
副作用の状況を確認するため、患者さまの許可を得て、電話によるフォローを後日行なった。
一時的に下痢がみられていたものの、回数は減ってきており改善してきていることを確認した。
また、薬の影響が疑われる手のひらの炎症とひび割れが生じていることも確認できた。
そのため、医師に下痢や手の炎症について文書で報告するとともに、保湿剤の処方を依頼した。
その後も次の受診日までの間に電話によるフォローを行い、治療中の不安や疑問への対応を継続している。
事例12-医療機関との連携により安心した治療をサポート
抗がん剤治療の多くは点滴の薬剤によりますが、その情報はほとんど処方せんには記載されていません。
医療機関によってはお薬手帳や別紙に記載してこうした医療情報を知ることができる場合もあります。
医療機関と薬局が連携することで、より安心して薬を使っていただくことが可能となります。
抗がん剤の副作用対策について
指導した患者さまの事例
＜処方内容＞
FOLFOX療法（院内）
院内で大腸がんの治療を受けている患者さまより「しびれが気になる」との相談を受けた。
お薬手帳に院内で受けた点滴の情報が記載されていたため、使用薬剤を把握することができた。
点滴後数日間は冷たいものにより「しびれ」が誘発されやすい薬を使用されていた。
そのため飲食で気をつけたほうがよいもの、エアコンの風など生活面で注意できることをお伝えしたところ、患者さまより「いつも冷たい飲み物を飲むと喉がピリピリすると思っていた」とお話があった。
院内での使用薬剤を把握できたことで、副作用対策についてお話しすることができた。